21 Νοεμβρίου 2000
Στην ασθένεια και στην αντιμετώπισή της η κοινωνική ανισότητα εμφανίζεται με τον πιο ωμό και απλό τρόπο, γιατί αφορά την ίδια την ανθρώπινη υπόσταση, την ίδια την ανθρώπινη ζωή. Αυτό άλλωστε που ονομάζουμε κοινωνικό κράτος έχει προκύψει τους δύο περίπου τελευταίους αιώνες μέσα από μια εξέλιξη των πολιτικών και κοινωνικών αντιλήψεων για την ασθένεια, τα γηρατειά, την αναπηρία, τη φτώχεια που τώρα μας φαίνεται αυτονόητη, αλλά κάποτε δεν ήταν καθόλου έτσι.
Επί αιώνες ολόκληρους η ασθένεια ήταν ένα προσωπικό «ατύχημα» και η αντιμετώπισή της μια προσωπική ή, έστω, οικογενειακή υπόθεση. Στη συνέχεια και για πολλούς αιώνες, η αντιμετώπιση της ασθένειας, στην καλύτερη περίπτωση, ήταν πράξη φιλανθρωπίας. Από ένα σημείο όμως και μετά και αυτό είναι η τομή σε σχέση με το κοινωνικό κράτος η ασθένεια και η αντιμετώπισή της έγιναν κοινωνικό και πολιτικό ζήτημα.
Το μεταβιομηχανικό κοινωνικό κράτος
Τώρα πια που ζούμε σε μια άλλη εποχή, σε μια εποχή μετανεωτερική και μεταβιομηχανική, το ερώτημα για το ΠΑΣΟΚ ως σύγχρονο, ευρωπαϊκό, σοσιαλιστικό κόμμα είναι: πώς μπορεί να οργανώσει κανείς το μεταβιομηχανικό κοινωνικό κράτος και να αποδείξει μέσα στις σημερινές συνθήκες ότι είναι πραγματικά προοδευτικός, καθώς αυτό είναι τώρα πολύ πιο δύσκολο σε σχέση με το παρελθόν. Θέλει πολύ πιο εξειδικευμένες επεξεργασίες και πολύ μεγαλύτερη πολιτική αποφασιστικότητα, γιατί σε όλον τον κόσμο, και πάντως στην Ευρωπαϊκή Ένωση, κυριαρχούν αντίθετες αντιλήψεις.
Αντιλήψεις αναγόμενες σε μια νεοφιλελεύθερη κατά βάθος μήτρα, οι οποίες με βασικό επιχείρημα τη λεγόμενη δημοσιονομική κρίση του κοινωνικού κράτους, προβάλλουν το επιχείρημα ότι το κοινωνικό κράτος δεν μπορεί να είναι ένας εξισωτικός μηχανισμός που, ανεξάρτητα από τα ατομικά προβλήματα και την προσωπική κατάσταση αυτού που έχει ανάγκη, προσφέρει σε όλους, «οριζόντια», τα ίδια μέτρα, καταβάλλει δηλαδή σε όλους τις ίδιες μεταβιβαστικές πληρωμές.
Έχει συνεπώς πολύ μεγάλη σημασία να δούμε πώς μέσα σε συνθήκες δημοσιονομικής κρίσης του ευρωπαϊκού κοινωνικού μοντέλου, πώς μέσα σε αυτά τα νέα ιδεολογικά συμφραζόμενα μπορεί να πάει κανείς κόντρα στο ρεύμα· και οφείλουμε να πάμε κόντρα στο ρεύμα και να επιβεβαιώσουμε την ιδεολογική και πολιτική μας πίστη στο σύγχρονο κοινωνικό κράτος.
Είμαι από την άποψη αυτή ιδιαίτερα ευτυχής γιατί το ΠΑΣΟΚ στην ανοιχτή διαδικασία αναθεώρησης του Συντάγματος έχει πάρει την πρωτοβουλία για την κατοχύρωση της αρχής του κοινωνικού κράτους δικαίου στη νέα διατύπωση του άρθρου 25 του Συντάγματος.
Κατά την ίδια λογική, στο άρθρο 21 προσθέτουμε νέα διάταξη για τους ανάπηρους συμπολίτες μας, γι' αυτούς τους οποίους έχουμε συνηθίσει να ονομάζουμε «άτομα με ειδικές ανάγκες», που αποκτούν ειδικό συνταγματικό δικαίωμα στην αυτονομία τους και στη συμμετοχή τους στην επαγγελματική, κοινωνική και πολιτική ζωή του τόπου.
Ένα μεταβιομηχανικό όμως κοινωνικό κράτος και άρα μια σύγχρονη αριστερή πολιτική στα θέματα αυτά, πρέπει να είναι «έξυπνη», δηλαδή πρέπει να αποκτά εξατομικευμένα και εξειδικευμένα χαρακτηριστικά και να ικανοποιεί τη συγκεκριμένη προσωπική ανάγκη. Το μεγάλο πλεονέκτημα του τομέα της υγείας σε σχέση με τον τομέα των συντάξεων, ακόμη και σε σχέση με τον τομέα της προνοιακής πολιτικής, είναι πως από τη φύση του πράγματος, επειδή το ζητούμενο είναι η αντιμετώπιση της αρρώστιας, σε αυτό, τον τομέα το κοινωνικό κράτος μπορεί όντως να είναι «έξυπνο», γιατί πρέπει να δίνει στον καθένα αυτό που θέλει σε ατομική βάση.
Το μη ορθολογικό στοιχείο
Οφείλουμε, λοιπόν, να δηλώσουμε την πολιτική μας εμμονή και την ιδεολογική μας πίστη σε αυτό που λέγεται κοινωνικό κράτος. Εάν το κάνουμε αυτό και το κάνουμε πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι κατ' ανάγκη υπερβαίνουμε τη λογική των οικονομικών τής υγείας. Γιατί τα πράγματα δεν κρίνονται τελικά στην οικονομική αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας, αλλά στην ιατρική αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων για την αποκατάσταση της υγείας.
Ένα σύστημα που θέλουμε να είναι και αποδοτικό και αποτελεσματικό, κατ' ανάγκην, όσο και αν νοικοκυρευτεί που πρέπει να νοικοκυρευτεί , όσο και αν λειτουργεί με οικονομικό ορθολογισμό, θα έχει πάντοτε έναν σκληρό πυρήνα που δεν θα είναι οικονομικά ορθολογικός: θα έχει πάντοτε και ορισμένα μη ορθολογικά στοιχεία. Άλλωστε μη ορθολογικές οικονομικά παρεμβάσεις είναι αναγκαίες, προκειμένου να εξασφαλίσεις τη διάγνωση και στη συνέχεια τη θεραπεία αντιμετωπίζοντας τον κάθε ασθενή ως ανεπανάληπτη ανθρώπινη προσωπικότητα. Αν το ΠΑΣΟΚ χάσει αυτή την ουμανιστική του προσέγγιση, τότε θα έχει χάσει και την ψυχή του και τον εαυτό του και την προοπτική του. Ναι, λοιπόν, σε όλα τα μέτρα εκλογίκευσης, ναι σε όλα τα μέτρα διαφάνειας και ελέγχου της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας, αλλά ναι και στην αποτελεσματικότητα χωρίς όριο κόστους, όταν πρόκειται να σωθεί η ανθρώπινη ζωή.
Πραγματικά δημόσιο σύστημα
Αυτό μας αναγκάζει να σκεφθούμε με μεγαλύτερη σοβαρότητα το ζήτημα του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος. Πιστεύουμε άκαμπτα στον δημόσιο χαρακτήρα του συστήματος υγείας. Όμως δημόσιο σύστημα υγείας δεν είναι ούτε όποιο διακηρύσσεται ούτε όποιο νομοθετείται ως δημόσιο. Πραγματικά δημόσιο σύστημα υγείας είναι εκείνο που λειτουργεί έτσι, ώστε να μην αναγκάζει τον δικαιούχο του συστήματος να καταφεύγει στον ιδιωτικό τομέα των υπηρεσιών υγείας. Αν ένα σύστημα χαρακτηρίζεται πανηγυρικά ως δημόσιο, αλλά λειτουργεί με τέτοια ποιοτικά χαρακτηριστικά ή με τέτοιους φραγμούς στην ουσιαστική πρόσβαση που εξωθεί τον πολίτη στις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας, τότε είναι ένα ψευδεπίγραφο και εικονικό δημόσιο σύστημα υγείας. Άρα θέλουμε ένα ειλικρινές και πραγματικό δημόσιο σύστημα υγείας.
Για να το πετύχουμε αυτό, πρέπει 17 χρόνια αργότερα να δούμε ποια είναι τα δεδομένα της άλλης πλευράς, τι έχει να ανταγωνιστεί το δημόσιο σύστημα υγείας, ποια χαρακτηριστικά έχει προσλάβει η «αγορά» υπηρεσιών υγείας, πώς λειτουργεί ο ιδιωτικός τομέας. Γιατί, φυσικά, από το 1982-83 έως σήμερα έχουν αλλάξει πολλά και δεν είμαστε αθώοι των εξελίξεων αυτών: έχουμε να αντιμετωπίσουμε τώρα έναν ιδιωτικό τομέα υπηρεσιών υγείας, που εμφανίζει πια μεγέθη μονάδων και επιχειρήσεων υγείας πολύ μεγαλύτερα από ό,τι στις αρχές της δεκαετίας του '80 και με πραγματικούς και με χρηματοοικονομικούς όρους.
Μια δεύτερη πολύ σημαντική αλλαγή είναι αυτή που αφορά τη διασύνδεση των ιδιωτικών επιχειρήσεων υγείας με τη λειτουργία της ιδιωτικής ασφαλιστικής αγοράς, του ιδιωτικού ασφαλιστικού συστήματος. Αυτή η διασύνδεση, με βάση και τις νέες χρηματοοικονομικές δυνατότητες που έχει η ιδιωτική επιχείρηση υγείας, προκαλεί μια διάχυση και μια διασπορά στο σύστημα: είναι πια πολύ περισσότεροι οι πολίτες που θεωρούν ότι έχουν προνομιακή δυνατότητα πρόσβασης στον ιδιωτικό τομέα των υπηρεσιών υγείας.
Ένα τρίτο στοιχείο, που εγώ θα κατέγραφα εδώ, είναι η αλλαγή των συμβολισμών και των ιδεολογικών αντιλήψεων. Το να είναι κανείς γιατρός του ΕΣΥ κάποτε εμπεριείχε έναν συμβολισμό. Το να είναι κανείς καθηγητής της Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο ήταν κάποτε κορυφαίος στόχος. Τώρα μπορεί να αρκεί η χρήση του τίτλου και να μην είναι σημαντικό γεγονός η άσκηση ιατρικής πρακτικής μέσα στις πανεπιστημιακές κλινικές.
Η σχέση δημόσιου και ιδιωτικού τομέα
Άρα πρέπει να δούμε πώς λειτουργεί η «αγορά». Η αγορά η χρηματοοικονομική, η ασφαλιστική και η αγορά των συμβολισμών στο σύστημα υγείας. Από την άποψη αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία να εντοπίσουμε τις διαρθρωτικές ανισότητες που υπάρχουν ανάμεσα στον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα, στις υπηρεσίες υγείας.
Κατά τη γνώμη μου, η πρώτη, η θεμελιώδης ανισότητα αφορά τις ροές της χρηματοδότησης. Έχουμε ένα ενιαίο σύστημα υπηρεσιών υγείας που έχει δύο τομείς, τον δημόσιο και τον ιδιωτικό, οι οποίοι λειτουργούν ανταγωνιστικά στη συνείδηση του πολίτη. Γιατί ο πολίτης κρίνει τις ξενοδοχειακές υποδομές των νοσοκομείων του ΕΣΥ με βάση τα δεδομένα του πιο ακριβού ιδιωτικού θεραπευτηρίου και δεν αξιολογεί τον ιατρικό εξοπλισμό, την ιατρική γνώση, την ικανότητα, τις επιδόσεις.
Αυτή λοιπόν η «αγορά» που είναι διχοτομημένη σε δημόσια και ιδιωτική εμφανίζει την εξής παράδοξη εικόνα χρηματοδοτήσεων: ο δημόσιος τομέας με την ευρύτερη έννοια του όρου, συμπεριλαμβανομένου και όλου του ασφαλιστικού συστήματος, χρηματοδοτεί και τον δημόσιο αλλά και τον ιδιωτικό τομέα υγείας, ενώ οι ιδιωτικοί πόροι κατευθύνονται μόνο στον ιδιωτικό τομέα των υπηρεσιών υγείας. Αυτοί δε οι ιδιωτικοί πόροι δεν προέρχονται μόνον από τους μη δικαιούμενους να τύχουν περίθαλψης στον δημόσιο τομέα. Δεν είναι μόνον οι ιδιωτικοί πόροι των ευκατάστατων και πλουσίων μέσα σε μια άνιση και ανταγωνιστική κοινωνία.
Είναι και οι ιδιωτικοί πόροι ανθρώπων που έχουν όλα τα κοινωνικά χαρακτηριστικά να είναι δικαιούχοι των υπηρεσιών του δημόσιου συστήματος υγείας. Επίσης έχουμε πόρους ιδιωτικούς που προέρχονται από την παραοικονομία και συντηρούν και αναπαράγουν την παραοικονομία της υγείας. Άρα υπάρχει μια πρόδηλη ανισότητα σε σχέση με τις ροές χρηματοδότησης του συστήματος. Σε αυτό πρέπει να προστεθεί και το γεγονός πως συνηθέστατα ο δημόσιος τομέας εκπαιδεύει και εξειδικεύει τα ιατρικά (σε λίγο αυτό θα ισχύει και για τα νοσηλευτικά) στελέχη που απασχολούνται στη συνέχεια στον ιδιωτικό τομέα. Γίνεται έτσι μια μεγάλη δημόσια επένδυση χωρίς απόσβεση.
Μια δεύτερη διαρθρωτική ανισότητα, επίσης καταλυτική, είναι αυτή που αφορά τη λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων και των ιδιωτικών θεραπευτηρίων ως προς τις εφημερίες, που είναι μια στιγμή δοκιμασίας και κρίσης του όλου συστήματος. Τα έκτακτα περιστατικά και η άμεση βοήθεια επιβαρύνουν μόνο τα δημόσια νοσοκομεία. Όταν έχουμε αυτή τη θεμελιώδη ανισότητα, όταν εκ των πραγμάτων το φαινόμενο του ράντζου δεν μπορεί να εμφανιστεί στο ιδιωτικό νοσηλευτήριο, όταν το έκτακτο περιστατικό που συγκινεί την κοινή γνώμη τελικά είναι δοκιμασία μόνο για το κρατικό νοσοκομείο και για το ΕΣΥ, υπάρχει μια γενετική ανισότητα μέσα στο σύστημα.
Η τρίτη διαρθρωτική ανισότητα είναι η γνωστή περιφερειακή ανισότητα. Διαγράφεται έτσι η προοπτική ενός περιφερειακού συστήματος υγείας που ξεκινάει από μια εξορισμού άνιση αφετηρία. Ιατρικές Σχολές, π.χ., έχουμε στις επτά από τις δεκατρείς διοικητικές περιφέρειες της χώρας. Πρέπει άρα να δούμε πώς θα οικοδομήσουμε όχι με διοικητικά αλλά με λειτουργικά χαρακτηριστικά τα περιφερειακά συστήματα υγείας της χώρας. Γιατί βεβαίως σε μια εποχή που αναδεικνύει το ανθρώπινο δυναμικό, τη γνώση, την ικανότητα, εάν δεν έχεις την κρίσιμη μάζα του ιατρικού και του νοσηλευτικού νοητικού κεφαλαίου γιατί και η νοσηλευτική είναι ισότιμη επιστήμη, τότε βεβαίως δεν έχεις τις προϋποθέσεις να οργανώσεις αυτό που χαρακτήρισα στην αρχή, «έξυπνο» και μεταβιομηχανικό κοινωνικό κράτος.
Η πρωτοβάθμια φροντίδα
Πρέπει επίσης να δούμε, μέσα στο πλαίσιο αυτό, πώς ο νέος Οργανισμός Διαχείρισης Πόρων Υγείας μπορεί να άρει ή να μετριάσει τις ανισότητες σε σχέση με ροές χρηματοδότησης. Πρέπει να δούμε πώς οι διοικητικές και λειτουργικές διευθετήσεις που θα γίνουν θα άρουν τις ανισότητες σε σχέση με τις εφημερίες και τα έκτακτα περιστατικά. Χρειαζόμαστε λοιπόν ρυθμίσεις. Και οι ρυθμίσεις ετοιμάζονται με συστηματικότητα, με επιμέλεια, με επιμονή.
Αλλά βεβαίως αυτές οι ρυθμίσεις πρέπει να είναι εφαρμόσιμες και λειτουργικές και να διασφαλίζουν, όχι ως προς τη δήλωση των προθέσεων αλλά ως προς τη λειτουργία του συστήματος, τον δημόσιο χαρακτήρα του. Άρα χρειαζόμαστε μέτρα ανόρθωσης και εκλογίκευσης του ΕΣΥ και της δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας και αυτά είναι εύκολο να ληφθούν.
Ανάλογα μέτρα που αφορούν το φάρμακο είναι επίσης εύκολο να ληφθούν. Το θεμελιώδες όμως ζητούμενο είναι η οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Πρέπει η οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με βάση τις δομές και τις υποδομές που υπάρχουν (πολυϊατρεία του ΙΚΑ, πολυϊατρεία άλλων ασφαλιστικών φορέων, εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, κέντρα υγείας αγροτικού και αστικού τύπου, ιδιωτικά ιατρεία, εργαστήρια, διαγνωστικά κέντρα) να γίνει έτσι, ώστε ο πολίτης, ο χρήστης των υπηρεσιών να έχει την αίσθηση ότι διατηρεί τις δυνατότητές του.
Ότι αυτές δεν περιορίζονται διοικητικά, αλλά ενισχύονται με κριτήρια την αποδοτικότητα των υπηρεσιών και την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων. Αυτό θα είναι το πεδίο της μεγάλης δοκιμασίας του συστήματος στη συνείδηση του πολίτη.
Ο χώρος της υγείας είναι για το ΠΑΣΟΚ πολιτικά προνομιακός. Στο πεδίο, όμως, αυτό δοκιμάζεται και η διαχειριστική μας ικανότητα και η ιδεολογική μας ταυτότητα. Και τα δύο είναι κρίσιμα.
Άλλωστε όταν κάποιος μετατρέπει τη διαχειριστική επάρκεια σε ιδεολογία κακώς, κατά τη γνώμη μου, τότε μια διαχειριστική κρίση μετατρέπεται κακώς επίσης σε ιδεολογική κρίση. Άρα το πεδίο της υγείας και των μεταρρυθμίσεων στο σύστημα υγείας είναι για μας η χρυσή ευκαιρία να αποδείξουμε και τα δύο. Ότι έχουμε διαχειριστική ικανότητα· και ότι διατηρούμε αλώβητη την ιδεολογική μας φυσιογνωμία, δηλαδή την πίστη μας στο κοινωνικό κράτος.
* Άρθρο του Υπουργού Πολιτισμού, Ευ. Βενιζέλου, στα ΝΕΑ, 21 Νοεμβρίου 2000
